Şakak Dolgusu Tedavisi

Bu site sadece sağlık turizmi amacıyla kullanılmaktadır ve ön bilgilendirme amaçlıdır. Tedavi, reklam vb. amacı bulunmamaktadır.

Herhangi bir ticari ve maddi kaygı taşımayan https://www.handeulusal.com/ uzantılı işbu sitede ziyaretçilerini bilgilendirme ve aydınlatma amacıyla estetik ve güzellik amaçlı açılmış olup, Güzellik konularında yapılan işlemler ile ilgili ön bilgiler vermektedir. Bakanlık uyarınca belirlenmiş çerçevede yayın yapmaktadır.

Tüm bilgilendirmeler örnek ve tanımlamalar yapılması üzeredir. Kesinlikle bakanlık yönetmeliği kuralları uygulanmaktadır. Hasta mahremiyeti, reklam olmaması önemsenmekte hastaların doğru bilgiye ulaşmaları için ön bilgiler verilmektedir. Bir akademisyen niteliği ve kimliği bulunan Doç. Dr. Hande Ulusal 'ın bilgilendirmeleri üzeredir.

Bu sitede verilen bilgiler, sahibinin bilimsel tecrübeleri ve tıbbi bilgilerini kapsamaktadır. Burada verilen bilgilere dayanarak başkaları tarafından uygulanan tedaviler konusunda hiçbir sorumluluk kabul edilmez. Burada verilen bilgiler, tıbbi bir uygulama, tedavi ya da ameliyat için yol gösterici ya da dayanak olamaz.

Hiçbir şekilde gerçek bir muayene, teşhis ve tedavinin yerine geçecek sağlık hizmeti verilmemekte olup; tanı ve tedavinin mutlaka uzman doktor tarafından yapılması gerektiği özellikle vurgulanmaktadır. Bu sayfalardaki bilgiler, konu ile ilgili bir uzmanla görüşmenin ya da muayenenin yerini tutmadığı gibi tüm hastalar için geçerli bir uygulama rehberi değildir.

Bu sitedeki bilgilerin hastaların tanı ve tedavisi amacı ile kullanılması mümkün değildir. İşbu site içeriğinin bu amaçla kullanımından doğacak tüm sorumluluk ziyaretçiye ait olup bu siteyi ziyaret edenlerin bu uyarıları kabul ettiği varsayılmaktadır.

Sağlık ve hukuk mevzuatlarına uygun olarak sitede hastaların uygulama öncesine ve uygulama sonrasına ilişkin resimleri yayınlanmamaktadır.

Ehli olmayan kişilerin buradaki bilgilerden yararlanarak uygulayacakları girişimlerin sonuçlarından ve buna bağlı olarak doğabilecek mağduriyetten Dr. Hande Ulusal sorumlu değildir. Hakkında bilgi verilen tüm cerrahi işlemler, klinik ortamında ve steril ameliyathane şartlarında yapılan işlemlerdir.

Bu sitede yer alan tüm bilgi, yorum ve görüntüler kişileri bilgilendirme amaçlı yazılmış olup hiçbir şekilde reklam, tanı ve tedaviye yönlendirme amacı taşımamaktadır. Ayrıca bu siteye hiçbir şekilde reklam alınmamaktadır.

Sitenin bazı bölümlerinde, bazı ürünlerden ve markalardan bahsedilmektedir. Bu gibi konular, tüm alternatifleri ile birlikte ve sadece gerekli yerlerde yapılmış olup kesinlikle herhangi bir reklam ya da öneri amacı taşımamaktadır.

Tüm yazılar sürekli güncellense ve tüm alternatifler hakkında bilgiler verilse de; bu sitede verilen bilgilerin tamamıyla güncel ve eksiksiz olduğu iddia edilemez. Sitedeki herhangi bir konu hakkında daha ayrıntılı bilgi sahibi olmak için bir uzman doktora başvurmanız gerekmektedir. Site ziyaretçilerinin çevrimiçi/çevrimdışı ya da e mail yolu ile sormuş olduğu sorulara sadece genel şekillerde yanıt verilmektedir. Sorulara yanıt olarak reçete yerine geçebilecek ilaç tavsiyesi yapılmadığı gibi ilaç ismi de verilmemektedir.

Sitede yer alan bilgi, fikir ve uygulama bilimsel gelişmelere bağlı olarak değişebilmektedir. İşbu sitede yer alanlar Dr. Hande Ulusal’ın güncel görüş ve uygulamalarını içermeyebilir. Sitede yer alan bilgiler her gün güncelleştirilemediğinden bilgilerin ziyaretçiler tarafından doktorlarına danışarak teyit etmesi gereklidir.

Dr. Hande Ulusal’a ait olan işbu internet sitesinin tüm hakları saklıdır. İzin olmaksızın siteden kopya yapılamayacağı gibi kopyaların kullanımından da Dr. Hande Ulusal sorumlu tutulamaz.

Site ziyaretçileri, siteyi kullanmaya başladıkları anda yukarıda yazılan maddeleri okumuş, anlamış ve kabul etmiş sayılır.

1. Veri Sorumlusu

Kişisel verileriniz, veri sorumlusu sıfatıyla Ataköy 7-8-9-10.Kısım Mh. E5 Yanyol Cad. 20/1 Ataköy Towers A Blok Kat:4 Ofis No:88 Bakırköy/İSTANBUL adresinde bulunan DR. HANDE ULUSAL tarafından 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”), Kişisel Sağlık Verileri Hakkında Yönetmelik ve sair ilgili mevzuat hükümleri ile T.C. Sağlık Bakanlığı ve ilgili otorite düzenlemeleri kapsamında ve işbu Hasta ve Hasta Yakını Kişisel Verilerinin İşlenmesine Yönelik Aydınlatma Metni (“Aydınlatma Metni”) çerçevesinde işlenmektedir. 

“Veri Sorumlusu” olan DR. HANDE ULUSAL kurumsal kimlik bilgileri şu şekildedir:

Merkez Adresi : Ataköy 7-8-9-10.Kısım Mh. E5 Yanyol Cad. 20/1 Ataköy Towers A Blok Kat:4 Ofis No:88 Bakırköy/İSTANBUL

Telefon : +902129510633

İnternet Sitesi : www.handeulusal.com

Eposta Adresi : info@handeulusal.com

Dr. HANDE ULUSAL sağlık hizmetlerini yürütürken ‘hasta mahremiyetinin korunması’ ilkesini benimsemekte ve bu kapsamda hem hastalarının hem de hasta yakınlarının gizliliğine ve kişisel verilerinin korunmasına ilişkin haklarına saygı duymaktadır. Bu doğrultuda Dr. HANDE ULUSAL kişisel verilerinizi KVKK başta olmak üzere kişisel verilerin korunmasına ilişkin tüm mevzuat hükümlerine uygun şekilde işlemekte, verilerinizin güvenli şekilde barındırılmasını sağlamakta ve olası hukuka aykırı erişimlere karşı gerekli tüm güvenlik tedbirlerini almaktadır. İşbu Aydınlatma Metni ile muayenehanemizin sunmakta olduğu hizmetler çerçevesinde toplanan kişisel verilerinizin hangi kapsamda işlendiği açıklanmaktadır. 

2. Kişisel Verilerinizin Toplanma Yöntemi ve İşlemenin Hukuki Sebepleri 

Kişisel verileriniz, Dr. HANDE ULUSAL tarafından tamamen veya kısmen otomatik olan ya da herhangi bir veri kayıt sisteminin parçası olmak kaydıyla otomatik olmayan yollarla, elektronik ve/veya fiziki ortamlardan muayenehanemizde bulunan hasta kaydı işlemleri, matbu formlar ve anketler, Doktor tarafından gerçekleştirilen muayeneler, tıbbi testler/tetkikler ile Doktor ve diğer personelimiz ile gerçekleştirdiğiniz sair iletişim kapsamında Doktor muayenehanesine ait bilgi yönetim sistemi, Doktor’a ait internet sitesi, iletişim kanalları, e-posta, telefon, faks, diğer çevrimiçi ve/veya çevrimdışı elektronik iletişim platformları, kargo / posta, sosyal medya hesaplarımız, konsültasyon veya aldığınız hizmetler sebebiyle iş birliği içinde olduğumuz sağlık kuruluşları ve iş birliği içinde olduğumuz laboratuvarlar ve bunların entegre sistemleri, yetkili kamu kurumları ve özel kuruluşlar ve bunların entegre sistemleri ile bunlara ileride eklenebilecek sair yöntemler (kanallar) vasıtasıyla kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından işleme, kanunlarda açıkça öngörülme, sözleşmenin kurulması veya ifası, meşru menfaat, hukuki yükümlülük, bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması, sosyal medya hesaplarından yaptığınız temaslar çerçevesinde kişisel verilerinizin alenileştirilmiş olması ile bulunması halinde açık rıza kişisel veri işleme şartları (hukuki sebepleri) kapsamında toplanmaktadır.

3. İşlenen Kişisel Veri Kategorileriniz ve Kişisel Verilerinizin İşlenme Amaçları 

Başta sağlık verileriniz olmak üzere, kayıt formunda yer alan kişisel ve özel nitelikli kişisel verileriniz: 

Kimlik bilgileriniz(Ad, Soyad, T.C. Kimlik Numarası ve/veya pasaport numarası ve/veya geçici TC Kimlik Numarası, doğum yeri ve/veya tarihi, medeni hal, cinsiyet, sağlık güvencesi, meslek, sigorta kart numarası, iş yeri sicil ve/veya hasta kimlik numarası ile sizi tanımlayabilecek diğer kimlik verileriniz)

İletişim bilgileriniz (adres, telefon numarası, elektronik posta adresi ve sair iletişim verileriniz ile elektronik posta, mektup ve/veya sair vasıtalar aracılığı ile tarafımızla iletişime geçtiğinizde elde edilen kişisel verilerinizi;

Banka hesap numarası, IBAN numarası, kredi kartı bilgileri, faturalama ve fatura bilgileri gibi finansal verilerinizi; 

Sağlık hizmetlerinin finansmanı ve planlaması amacıyla özel sağlık sigortasına ilişkin verileriniz ile Sosyal Güvenlik Kurumu gibi ödeyici kurum bilgisi verilerinizi;

Hasta tıbbi raporları, tanı verileri, biyometrik ve genetik veriler, laboratuvar sonuçları, test sonuçları, muayene verileri, doktor analiz ve yorumları, randevu bilgileri, reçete bilgileri dahil ancak bunlarla sınırlı olmaksızın tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi sırasında ve/veya bunların bir sonucu olarak elde edilen her türlü sağlık bilgileri ile verilerinizi; 

Çağrı merkezi ile iletişime geçtiyseniz sesli görüşme kaydınız

Otopark ve vale hizmetinden faydalandıysanız araç plaka bilginiz

Anket, teşekkür, şikâyet mektupları, memnuniyet sonuçları gibi bildirimleriniz

Web sitesi ve mobil uygulamalarımızın kullanımı sırasında elde ettiğimiz IP adresi, çerez ve sair kişisel verileriniz başta olmak üzere kullanım sırasında elde edilen gezinme verileriniz ve mobil uygulama üzerinden rızanızla ilettiğiniz tıbbi verilerinizin de olduğu kişisel verilerinizi kapsamakta olup;

 İşbu kişisel verileriniz 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında ve Kişisel Sağlık Verilerinin  İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkındaki Yönetmelik gereğince kaydedilerek, ayrıca işbu kişisel veri/kişisel verileriniz 4. maddede belirtilen amaçlar ile bağlantılı ve ölçülü şekilde arşivlerimize işlenebilmekte ve 5. maddede belirtilen kişi, kurum ve kuruluşlara aktarılabilmektedir.

Kişisel veri/kişisel verileriniz aşağıdaki amaçlar dahilinde işlenebilecektir:

Kişisel veri/kişisel verilerinizin başkaları tarafından ele geçirilmesini engelleyebilmek adına kimlik tespiti ve doğrulama,

Kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi,

Size özel ilaç ve/veya tıbbi malzeme ve/veya cihaz temini,

Randevu almanız halinde randevu hakkında sizi haberdar edebilme, bilgi sağlama ve/veya randevu hatırlatma

Mevzuat uyarınca Sağlık Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı ile ilişkili özel bilgi yönetim sistemleri ve diğer kamu kurum ve kuruluşları ile edinilen bilgileri paylaşma ve yanıt verme,

Sağlık hizmetlerinin finansmanı kapsamında özel sigorta şirketleri başta olmak üzere anlaşmalı kurum/kuruluşlarca talep edilen bilgileri paylaşma ve kimlik doğrulama (eğer özel sağlık sigortanız mevcut ise VE ÖZEL SİGORTANIZI KULLANMANIZ HALİNDE)

Sunduğumuz hizmetler karşılığında fatura tanzim etme,

Size sunduğumuz sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi ve iyileştirilmesi amacıyla sağlık hizmetleri kullanımınızı analiz etme ve sağlık verilerinizi saklama, hizmetlerimize ilişkin soru veya şikayetlerinize yanıt verme

Düzenleyici ve denetleyici kurumlarla, resmi mercilerin talep ve denetimleri doğrultusunda gerekli bilgilerin temini,

İlgili mevzuat gereği saklanması gereken sağlık verilerinize ilişkin bilgileri muhafaza etme,

Sizlere özel tanıtım ve bilgilendirme faaliyetlerinin yürütülmesi ve faydalanmanızın sağlanması, hizmetlerimize ilişkin olarak bilgilendirme amacıyla sizinle iletişime geçilmesi

Bunlarla sınırlı olmaksızın, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, geliştirilmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi, hasta memnuniyetinin arttırılması, araştırılması ve bağlı nedenler yer almaktadır.

İlgili mevzuat uyarınca elde edilen ve işlenen kişisel veri/kişisel verileriniz, Dr HANDE ULUSAL a ait veya Uzm.Dr.Hande Ulusal’a ait fiziki arşivler ve/veya bilişim sistemlerine nakledilerek, hem dijital ortamda hem de fiziki ortamda muhafaza altında tutulabilecektir.

4. Kişisel Verilerinizin Yurt İçinde ve Yurt Dışında Yerleşik Üçüncü Kişilere Aktarılması 

Doktor muayenehane /klinik bünyesinde kişisel verilerinize, yalnızca yukarıda detaylarına yer verilen amaçlar bakımından sınırlı yetki erişimine sahip çalışanlarımız tarafından kendi görevlerini yerine getirmek amacıyla gerekli ölçüde erişilebilmektedir.

Öte yandan toplanan kişisel verileriniz, KVKK’nın 8’inci ve 9’uncu maddeleri uyarınca kanunlarda açıkça öngörülmesi, meşru menfaat, hukuki yükümlülük, bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması, kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından işleme ile bulunması halinde açık rıza kişisel veri işleme şartları (hukuki sebepleri) kapsamında:

3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik ve ilgili diğer mevzuat hükümlerinin izin verdiği kişi/kurum ve/veya kuruluşlar; 

• Doktor muayenehane/klinik  faaliyetlerinin yürütülmesi bakımından ürün ve/veya hizmet temin edilmesi amaçlarıyla tedarikçilerimize, potansiyel tedarikçilerimize ve bunların çalışanlarına (örn. sosyal güvenlik, yeminli mali müşavir ve hukuk danışmanları, bilişim teknolojileri ve veri barındırma hizmet sağlayıcıları, randevu ve görüşmeler bakımından hizmet alınan platformlar) 

• KVKK, Hasta Hakları Yönetmeliği, Kişisel Sağlık Verileri Hakkında Yönetmelik başta olmak üzere ilgili mevzuat hükümlerine uygun olarak tıbbi gereklilik, mahkeme kararı veya hastanın / yasal mirasçılarının izin vermesi halinde hastanın sağlık durumu hakkında bilgi verilmesi ile hastaya refakat edilmesi, hastanın kişisel eşyalarının / ilaçlarının teslim alınması ve teslim edilmesi ve ödeme işlemlerinin gerçekleştirilmesi amaçlarıyla hasta aile üyelerine / yakınlarına, refakatçilerine, vekiline veya kanuni temsilcisine ve diğer izin verilen üçüncü kişilere,

• Sağlık hizmetlerine ilişkin finans ve muhasebe işleri ile sigorta işlemlerinin planlanması veya gerçekleştirilmesi amaçlarıyla bankalara, anlaşmalı özel sağlık veya tamamlayıcı sigorta şirketlerine veya anlaşmalı kurum ve kuruluşlara,

• Doktor’un muayenehane/klinikte verdiği hizmetler kapsamında iş sürekliliğinin sağlanması ve potansiyel iş birliklerinin kurulması amaçlarıyla iş ortaklarımız, potansiyel iş ortaklarımız ve çalışanlarına (örn. anlaşmalı laboratuvarlar ve ecza depoları),

• Tıbbi teşhis ve tedavi süreçlerinin en doğru şekilde gerçekleştirilmesi ve konsültasyon alınması amaçlarıyla hasta sevki / nakli yapılan kuruluşlara, diğer sağlık kuruluşlarına, doktorlara ve sağlık personellerine ve yurt içi/ yurt dışı laboratuvarlarına,

• Mevzuat izin verdiği ölçüde kurumsal iletişim faaliyetlerinin planlanması veya gerçekleştirilmesi, bilimsel yayın çıkarılması gibi amaçlarla sosyal medya platformlarına, ajanslara, basın/yayın organlarına ve söz konusu içeriklere erişimi olan kişilere, ve

• Muayenehane/ Klinik in hukuki yükümlüklerinin yerine getirilmesi ile hukuk işlerinin takibi amaçlarıyla kanunen yetkili kuruluşlara ve özel kişilere (örn. T.C. Sağlık Bakanlığı, İl sağlık müdürlükleri, Sağlık Bakanlığına bağlı sair birimler, T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu, mahkemeler) aktarılabilecektir. 

Faaliyetlerimizi yürütmek üzere sözleşmesel olarak hizmet aldığımız ve/veya hizmet verdiğimiz, iş birliği yaptığımız, yurt içi/yurt dışı kuruluşlar ve diğer üçüncü kişiler ve kanuni temsilcileri ile 

Çalışmakta olduğumuz avukatlar, danışmanlar, denetçiler de dahil olmak üzere danışmanlık aldığımız, yetki verdiğimiz kanuni temsilcilerle

Faaliyetlerimizi yürütmek üzere sözleşmesel olarak hizmet aldığımız ve/veya hizmet verdiğimiz, iş birliği yaptığımız, yurt içi/yurt dışı kuruluşlar ve diğer üçüncü kişiler ve kanuni temsilcileri ile 

Yetki vermiş olduğunuz kanuni temsilcilerle paylaşılabilecektir.

 5. Kişisel Verilerinizin İşlenme Süresi

Muayenehane/Klinik faaliyetlerimiz sırasında elde edilen kişisel verileriniz, başta Anayasa olmak üzere KVKK, Kişisel Verilerin Silinmesi, Yok Edilmesi veya Anonim Hale Getirilmesi Hakkında Yönetmelik ve diğer ilgili mevzuat hükümlerine uygun şekilde hazırlanan muayenehanemizin/kliniğimizin saklama ve imhaya ilişkin politika ve prosedürlerinde belirtilen genel prensipler ve düzenlemelere uygun şekilde saklanmakta ve imha edilmektedir.

Bu kapsamda kişisel verileriniz, KVKK’nın 5’inci ve 6’ncı maddelerinde yer alan kişisel veri işleme şartlarının tamamının ortadan kalkması halinde imha edilecektir. Kişisel verileriniz bu doğrultuda, muayenehanemiz/kliniğimiz ile ilişkinizin sona ermesini takiben yasal zaman aşım süreleri boyunca işlenmeye devam edecektir. Açık rıza kişisel veri işleme şartına dayalı olarak işlenen kişisel verileriniz ise, açık rızanızı geri çekmeniz halinde ilk imha periyodunda imha edilecektir. Kişisel verilerinizin imha edilmesine ilişkin talepleriniz bakımından, işbu Aydınlatma Metni’ nin 6’ncı bölümünü incelemenizi rica ederiz.

6. KVKK Kapsamında Haklarınız

Kişisel veri sahibi olarak KVKK’nın 11’inci maddesi uyarınca aşağıdaki haklara sahip olduğunuzu bildiririz:

• Kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme,

• Kişisel verileriniz işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,

• Kişisel verilerinizin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,

• Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,

• Kişisel verilerinizin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,

• Kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması halinde kişisel verilerinizin silinmesini veya yok edilmesini isteme ve bu kapsamda ve kişisel verilerinizin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde yapılan işlemlerin kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme, 

• İşlenen verilerinizin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,

• Kişisel verilerinizin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması halinde zararın giderilmesini talep etme.

Yukarıda belirtilen haklarınızı kullanmak için kimliğinizi tespit edici gerekli bilgiler ile 6698 sayılı KVKK’nun 11. maddesinde belirtilen haklardan kullanmayı talep ettiğiniz hakkınıza yönelik açıklamalarınızı içeren talebinizi noter vasıtasıyla aydınlatma metninde yer alan Ataköy 7-8-9-10.Kısım Mh. E5 Yanyol Cad. 20/1 Ataköy Towers A Blok Kat:4 Ofis No:88 Bakırköy/İSTANBUL bulunan adresimize gönderebilir; veya adresimize kimliğinizi tespit edici belge ve bilgilerle bizzat elden iletebilir veya info@handeulusal.com adresine güvenli elektronik imzalı olarak mail yoluyla iletebilirsiniz.

Talebinizin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 (otuz) gün içinde başvurularınız ücretsiz olarak sonuçlandırılacaktır; ancak işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenecek tarifeye göre tarafınızdan ücret talep edilebilecektir.

* Söz konusu belgeler kapsamında herhangi bir özel nitelikli kişisel veriye (örn. din bilgisi veya kan grubu bilgisi) yer verilmemesi gerektiğini hatırlatmak isteriz.

7–KVKK Uyarınca Kişisel Veri/Kişisel Verilerin Açık Rıza Olmaksızın İşlenebileceği Haller:

KVKK’nın 5. maddesi ve Yönetmelik’in 7. Maddesi uyarınca, aşağıdaki hallerde açık rızanız   aranmaksızın aşağıda belirtilen kişisel veri/kişisel verileriniz işlenebilir:

Kanunlarda açıkça öngörülen hallerde,

Fiili imkânsızlık nedeniyle veri sahibi olarak rızanızı açıklayamayacak durumda olmanız veya rızanıza hukuki geçerlilik tanınmayan hallerde kendinizin ya da bir başkasının hayatı veya beden bütünlüğünün korunması için kişisel verinizin işlenmesinin zorunlu olması,

Bir sözleşmenin kurulması veya ifasıyla doğrudan doğruya ilgili olması kaydıyla, sözleşmenin taraflarına ait kişisel veri/kişisel verilerinizin işlenmesinin gerekli olması,

Bir hukuki yükümlülüğün yerine getirilebilmesi için zorunlu olması,

Kişisel veri/kişisel verilerinizin tarafınızca alenileştirilmiş olması,

Bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması için veri işlemenin zorunlu olması,

Kişisel sağlık verileri; kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından ilgilinin açık rızası aranmaksızın işlenebilir ve kanun ve ilgili yönetmelik gereğince ilgili kurum ve kuruluşlara aktarılabilir.

Hasta / Hastanın Yasal Temsilcisi / Hastanın Vasisi / Ayırt Etme Gücüne Sahip Olmayan Çocuk  Hastaların Ebeveynleri / Diğer Hasta Yakınları

Yukarıdaki Aydınlatma Metni’nin tamamını okudum ve kabul ediyorum.

…………………………………………………………………………………………………………

(El yazınız ile okudum anladım kabul ediyorum yazınız)

HASTA

AD/SOYAD 

İMZA…………………………………………………………………………………………….

Bu bölüm yukarıda belirtilen hasta dışındaki kişiler tarafından doldurulmalıdır.

Ad-Soyad      :

Yakınlık derecesi  :

Tarih      :

İmza                         :

1. Veri Sorumlusu

Kişisel verileriniz, veri sorumlusu sıfatıyla Ataköy 7-8-9-10.Kısım Mh. E5 Yanyol Cad. 20/1 Ataköy Towers A Blok Kat:4 Ofis No:88 Bakırköy/İSTANBUL adresinde bulunan DR. HANDE ULUSAL tarafından 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”), Kişisel Sağlık Verileri Hakkında Yönetmelik ve sair ilgili mevzuat hükümleri ile T.C. Sağlık Bakanlığı ve ilgili otorite düzenlemeleri kapsamında ve işbu Hasta ve Hasta Yakını Kişisel Verilerinin İşlenmesine Yönelik Aydınlatma Metni (“Aydınlatma Metni”) çerçevesinde işlenmektedir. 

“Veri Sorumlusu” olan DR. HANDE ULUSAL  ın kurumsal kimlik bilgileri şu şekildedir:

Merkez Adresi : Ataköy 7-8-9-10.Kısım Mh. E5 Yanyol Cad. 20/1 Ataköy Towers A Blok Kat:4 Ofis No:88 Bakırköy/İSTANBUL

Telefon : +902129510633

İnternet Sitesi : www.handeulusal.com

Eposta Adresi : info@handeulusal.com

DR. HANDE ULUSAL sağlık hizmetlerini yürütürken ‘hasta mahremiyetinin korunması’ ilkesini benimsemekte ve bu kapsamda hem hastalarının hem de hasta yakınlarının gizliliğine ve kişisel verilerinin korunmasına ilişkin haklarına saygı duymaktadır. Bu doğrultuda DR. HANDE ULUSAL kişisel verilerinizi KVKK başta olmak üzere kişisel verilerin korunmasına ilişkin tüm mevzuat hükümlerine uygun şekilde işlemekte, verilerinizin güvenli şekilde barındırılmasını sağlamakta ve olası hukuka aykırı erişimlere karşı gerekli tüm güvenlik tedbirlerini almaktadır. İşbu Aydınlatma Metni ile muayenehanemizin sunmakta olduğu hizmetler çerçevesinde toplanan kişisel verilerinizin hangi kapsamda işlendiği açıklanmaktadır. 

2. Kişisel Verilerinizin Toplanma Yöntemi ve İşlemenin Hukuki Sebepleri 

Kişisel verileriniz, DR. HANDE ULUSAL tarafından tamamen veya kısmen otomatik olan ya da herhangi bir veri kayıt sisteminin parçası olmak kaydıyla otomatik olmayan yollarla, elektronik ve/veya fiziki ortamlardan muayenehanemizde bulunan hasta kaydı işlemleri, matbu formlar ve anketler, Doktor tarafından gerçekleştirilen muayeneler, tıbbi testler/tetkikler ile Doktor ve diğer personelimiz ile gerçekleştirdiğiniz sair iletişim kapsamında Doktor muayenehanesine ait bilgi yönetim sistemi, Doktor’a ait internet sitesi, iletişim kanalları, e-posta, telefon, faks, diğer çevrimiçi ve/veya çevrimdışı elektronik iletişim platformları, kargo / posta, sosyal medya hesaplarımız, konsültasyon veya aldığınız hizmetler sebebiyle iş birliği içinde olduğumuz sağlık kuruluşları ve iş birliği içinde olduğumuz laboratuvarlar ve bunların entegre sistemleri, yetkili kamu kurumları ve özel kuruluşlar ve bunların entegre sistemleri ile bunlara ileride eklenebilecek sair yöntemler (kanallar) vasıtasıyla kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından işleme, kanunlarda açıkça öngörülme, sözleşmenin kurulması veya ifası, meşru menfaat, hukuki yükümlülük, bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması, sosyal medya hesaplarından yaptığınız temaslar çerçevesinde kişisel verilerinizin alenileştirilmiş olması ile bulunması halinde açık rıza kişisel veri işleme şartları (hukuki sebepleri) kapsamında toplanmaktadır.

3. İşlenen Kişisel Veri Kategorileriniz ve Kişisel Verilerinizin İşlenme Amaçları 

Başta sağlık verileriniz olmak üzere, kayıt formunda yer alan kişisel ve özel nitelikli kişisel verileriniz: 

• Kimlik bilgileriniz(Ad, Soyad, T.C. Kimlik Numarası ve/veya pasaport numarası ve/veya geçici TC Kimlik Numarası, doğum yeri ve/veya tarihi, medeni hal, cinsiyet, sağlık güvencesi, meslek, sigorta kart numarası, iş yeri sicil ve/veya hasta kimlik numarası ile sizi tanımlayabilecek diğer kimlik verileriniz)

• İletişim bilgileriniz (adres, telefon numarası, elektronik posta adresi ve sair iletişim verileriniz ile elektronik posta, mektup ve/veya sair vasıtalar aracılığı ile tarafımızla iletişime geçtiğinizde elde edilen kişisel verilerinizi;

• Banka hesap numarası, IBAN numarası, kredi kartı bilgileri, faturalama ve fatura bilgileri gibi finansal verilerinizi; 

• Sağlık hizmetlerinin finansmanı ve planlaması amacıyla özel sağlık sigortasına ilişkin verileriniz ile Sosyal Güvenlik Kurumu gibi ödeyici kurum bilgisi verilerinizi;

• Hasta tıbbi raporları, tanı verileri, biyometrik ve genetik veriler, laboratuvar sonuçları, test sonuçları, muayene verileri, doktor analiz ve yorumları, randevu bilgileri, reçete bilgileri dahil ancak bunlarla sınırlı olmaksızın tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi sırasında ve/veya bunların bir sonucu olarak elde edilen her türlü sağlık bilgileri ile verilerinizi; 

• Çağrı merkezi ile iletişime geçtiyseniz sesli görüşme kaydınız

• Otopark ve vale hizmetinden faydalandıysanız araç plaka bilginiz

• Anket, teşekkür, şikâyet mektupları, memnuniyet sonuçları gibi bildirimleriniz

• Web sitesi ve mobil uygulamalarımızın kullanımı sırasında elde ettiğimiz IP adresi, çerez ve sair kişisel verileriniz başta olmak üzere kullanım sırasında elde edilen gezinme verileriniz ve mobil uygulama üzerinden rızanızla ilettiğiniz tıbbi verilerinizin de olduğu kişisel verilerinizi kapsamakta olup;

İşbu kişisel verileriniz 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında ve Kişisel Sağlık Verilerinin  İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkındaki Yönetmelik gereğince kaydedilerek, ayrıca işbu kişisel veri/kişisel verileriniz 4. maddede belirtilen amaçlar ile bağlantılı ve ölçülü şekilde arşivlerimize işlenebilmekte ve 5. maddede belirtilen kişi, kurum ve kuruluşlara aktarılabilmektedir.

Kişisel veri/kişisel verileriniz aşağıdaki amaçlar dahilinde işlenebilecektir:

• Kişisel veri/kişisel verilerinizin başkaları tarafından ele geçirilmesini engelleyebilmek adına kimlik tespiti ve doğrulama,

• Kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi,

• Size özel ilaç ve/veya tıbbi malzeme ve/veya cihaz temini,

• Randevu almanız halinde randevu hakkında sizi haberdar edebilme, bilgi sağlama ve/veya randevu hatırlatma

• Mevzuat uyarınca Sağlık Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı ile ilişkili özel bilgi yönetim sistemleri ve diğer kamu kurum ve kuruluşları ile edinilen bilgileri paylaşma ve yanıt verme,

• Sağlık hizmetlerinin finansmanı kapsamında özel sigorta şirketleri başta olmak üzere anlaşmalı kurum/kuruluşlarca talep edilen bilgileri paylaşma ve kimlik doğrulama (eğer özel sağlık sigortanız mevcut ise VE ÖZEL SİGORTANIZI KULLANMANIZ HALİNDE)

• Sunduğumuz hizmetler karşılığında fatura tanzim etme,

• Size sunduğumuz sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi ve iyileştirilmesi amacıyla sağlık hizmetleri kullanımınızı analiz etme ve sağlık verilerinizi saklama, hizmetlerimize ilişkin soru veya şikayetlerinize yanıt verme

• Düzenleyici ve denetleyici kurumlarla, resmi mercilerin talep ve denetimleri doğrultusunda gerekli bilgilerin temini,

• İlgili mevzuat gereği saklanması gereken sağlık verilerinize ilişkin bilgileri muhafaza etme,

• Sizlere özel tanıtım ve bilgilendirme faaliyetlerinin yürütülmesi ve faydalanmanızın sağlanması, hizmetlerimize ilişkin olarak bilgilendirme amacıyla sizinle iletişime geçilmesi

• Bunlarla sınırlı olmaksızın, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, geliştirilmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi, hasta memnuniyetinin arttırılması, araştırılması ve bağlı nedenler yer almaktadır.

İlgili mevzuat uyarınca elde edilen ve işlenen kişisel veri/kişisel verileriniz, DR. HANDE ULUSAL a ait veya Uzm.Dr.Hande Ulusal’a ait fiziki arşivler ve/veya bilişim sistemlerine nakledilerek, hem dijital ortamda hem de fiziki ortamda muhafaza altında tutulabilecektir.

4. Kişisel Verilerinizin Yurt İçinde ve Yurt Dışında Yerleşik Üçüncü Kişilere Aktarılması 

Doktor muayenehane /klinik bünyesinde kişisel verilerinize, yalnızca yukarıda detaylarına yer verilen amaçlar bakımından sınırlı yetki erişimine sahip çalışanlarımız tarafından kendi görevlerini yerine getirmek amacıyla gerekli ölçüde erişilebilmektedir.

Öte yandan toplanan kişisel verileriniz, KVKK’nın 8’inci ve 9’uncu maddeleri uyarınca kanunlarda açıkça öngörülmesi, meşru menfaat, hukuki yükümlülük, bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması, kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından işleme ile bulunması halinde açık rıza kişisel veri işleme şartları (hukuki sebepleri) kapsamında:

• 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik ve ilgili diğer mevzuat hükümlerinin izin verdiği kişi/kurum ve/veya kuruluşlar; 

• Doktor muayenehane/klinik  faaliyetlerinin yürütülmesi bakımından ürün ve/veya hizmet temin edilmesi amaçlarıyla tedarikçilerimize, potansiyel tedarikçilerimize ve bunların çalışanlarına (örn. sosyal güvenlik, yeminli mali müşavir ve hukuk danışmanları, bilişim teknolojileri ve veri barındırma hizmet sağlayıcıları, randevu ve görüşmeler bakımından hizmet alınan platformlar) 

• KVKK, Hasta Hakları Yönetmeliği, Kişisel Sağlık Verileri Hakkında Yönetmelik başta olmak üzere ilgili mevzuat hükümlerine uygun olarak tıbbi gereklilik, mahkeme kararı veya hastanın / yasal mirasçılarının izin vermesi halinde hastanın sağlık durumu hakkında bilgi verilmesi ile hastaya refakat edilmesi, hastanın kişisel eşyalarının / ilaçlarının teslim alınması ve teslim edilmesi ve ödeme işlemlerinin gerçekleştirilmesi amaçlarıyla hasta aile üyelerine / yakınlarına, refakatçilerine, vekiline veya kanuni temsilcisine ve diğer izin verilen üçüncü kişilere,

• Sağlık hizmetlerine ilişkin finans ve muhasebe işleri ile sigorta işlemlerinin planlanması veya gerçekleştirilmesi amaçlarıyla bankalara, anlaşmalı özel sağlık veya tamamlayıcı sigorta şirketlerine veya anlaşmalı kurum ve kuruluşlara,

• Doktor’un muayenehane/klinikte verdiği hizmetler kapsamında iş sürekliliğinin sağlanması ve potansiyel iş birliklerinin kurulması amaçlarıyla iş ortaklarımız, potansiyel iş ortaklarımız ve çalışanlarına (örn. anlaşmalı laboratuvarlar ve ecza depoları),

• Tıbbi teşhis ve tedavi süreçlerinin en doğru şekilde gerçekleştirilmesi ve konsültasyon alınması amaçlarıyla hasta sevki / nakli yapılan kuruluşlara, diğer sağlık kuruluşlarına, doktorlara ve sağlık personellerine ve yurt içi/ yurt dışı laboratuvarlarına,

• Mevzuat izin verdiği ölçüde kurumsal iletişim faaliyetlerinin planlanması veya gerçekleştirilmesi, bilimsel yayın çıkarılması gibi amaçlarla sosyal medya platformlarına, ajanslara, basın/yayın organlarına ve söz konusu içeriklere erişimi olan kişilere, ve

• Muayenehane/ Klinik in hukuki yükümlüklerinin yerine getirilmesi ile hukuk işlerinin takibi amaçlarıyla kanunen yetkili kuruluşlara ve özel kişilere (örn. T.C. Sağlık Bakanlığı, İl sağlık müdürlükleri, Sağlık Bakanlığına bağlı sair birimler, T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu, mahkemeler) aktarılabilecektir. 

• Faaliyetlerimizi yürütmek üzere sözleşmesel olarak hizmet aldığımız ve/veya hizmet verdiğimiz, iş birliği yaptığımız, yurt içi/yurt dışı kuruluşlar ve diğer üçüncü kişiler ve kanuni temsilcileri ile 

• Çalışmakta olduğumuz avukatlar, danışmanlar, denetçiler de dahil olmak üzere danışmanlık aldığımız, yetki verdiğimiz kanuni temsilcilerle

• Faaliyetlerimizi yürütmek üzere sözleşmesel olarak hizmet aldığımız ve/veya hizmet verdiğimiz, iş birliği yaptığımız, yurt içi/yurt dışı kuruluşlar ve diğer üçüncü kişiler ve kanuni temsilcileri ile 

• Yetki vermiş olduğunuz kanuni temsilcilerle paylaşılabilecektir.

5. Kişisel Verilerinizin İşlenme Süresi

Muayenehane/Klinik faaliyetlerimiz sırasında elde edilen kişisel verileriniz, başta Anayasa olmak üzere KVKK, Kişisel Verilerin Silinmesi, Yok Edilmesi veya Anonim Hale Getirilmesi Hakkında Yönetmelik ve diğer ilgili mevzuat hükümlerine uygun şekilde hazırlanan muayenehanemizin/kliniğimizin saklama ve imhaya ilişkin politika ve prosedürlerinde belirtilen genel prensipler ve düzenlemelere uygun şekilde saklanmakta ve imha edilmektedir.

Bu kapsamda kişisel verileriniz, KVKK’nın 5’inci ve 6’ncı maddelerinde yer alan kişisel veri işleme şartlarının tamamının ortadan kalkması halinde imha edilecektir. Kişisel verileriniz bu doğrultuda, muayenehanemiz/kliniğimiz ile ilişkinizin sona ermesini takiben yasal zaman aşım süreleri boyunca işlenmeye devam edecektir. Açık rıza kişisel veri işleme şartına dayalı olarak işlenen kişisel verileriniz ise, açık rızanızı geri çekmeniz halinde ilk imha periyodunda imha edilecektir. Kişisel verilerinizin imha edilmesine ilişkin talepleriniz bakımından, işbu Aydınlatma Metni’ nin 6’ncı bölümünü incelemenizi rica ederiz.

6. KVKK Kapsamında Haklarınız

Kişisel veri sahibi olarak KVKK’nın 11’inci maddesi uyarınca aşağıdaki haklara sahip olduğunuzu bildiririz:

• Kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme,

• Kişisel verileriniz işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,

• Kişisel verilerinizin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,

• Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,

• Kişisel verilerinizin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,

• Kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması halinde kişisel verilerinizin silinmesini veya yok edilmesini isteme ve bu kapsamda ve kişisel verilerinizin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde yapılan işlemlerin kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme, 

• İşlenen verilerinizin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,

• Kişisel verilerinizin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması halinde zararın giderilmesini talep etme.

Yukarıda belirtilen haklarınızı kullanmak için kimliğinizi tespit edici gerekli bilgiler ile 6698 sayılı KVKK’nun 11. maddesinde belirtilen haklardan kullanmayı talep ettiğiniz hakkınıza yönelik açıklamalarınızı içeren talebinizi noter vasıtasıyla aydınlatma metninde yer alan Ataköy 7-8-9-10.Kısım Mh. E5 Yanyol Cad. 20/1 Ataköy Towers A Blok Kat:4 Ofis No:88 Bakırköy/İSTANBUL bulunan adresimize gönderebilir; veya adresimize kimliğinizi tespit edici belge ve bilgilerle bizzat elden iletebilir veya info@handeulusal.com adresine güvenli elektronik imzalı olarak mail yoluyla iletebilirsiniz.

Talebinizin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 (otuz) gün içinde başvurularınız ücretsiz olarak sonuçlandırılacaktır; ancak işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenecek tarifeye göre tarafınızdan ücret talep edilebilecektir.

* Söz konusu belgeler kapsamında herhangi bir özel nitelikli kişisel veriye (örn. din bilgisi veya kan grubu bilgisi) yer verilmemesi gerektiğini hatırlatmak isteriz.

7–KVKK Uyarınca Kişisel Veri/Kişisel Verilerin Açık Rıza Olmaksızın İşlenebileceği Haller:

KVKK’nın 5. maddesi ve Yönetmelik’in 7. Maddesi uyarınca, aşağıdaki hallerde açık rızanız   aranmaksızın aşağıda belirtilen kişisel veri/kişisel verileriniz işlenebilir:

• Kanunlarda açıkça öngörülen hallerde,

• Fiili imkânsızlık nedeniyle veri sahibi olarak rızanızı açıklayamayacak durumda olmanız veya rızanıza hukuki geçerlilik tanınmayan hallerde kendinizin ya da bir başkasının hayatı veya beden bütünlüğünün korunması için kişisel verinizin işlenmesinin zorunlu olması,

• Bir sözleşmenin kurulması veya ifasıyla doğrudan doğruya ilgili olması kaydıyla, sözleşmenin taraflarına ait kişisel veri/kişisel verilerinizin işlenmesinin gerekli olması,

• Bir hukuki yükümlülüğün yerine getirilebilmesi için zorunlu olması,

• Kişisel veri/kişisel verilerinizin tarafınızca alenileştirilmiş olması,

• Bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması için veri işlemenin zorunlu olması,

• Kişisel sağlık verileri; kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından ilgilinin açık rızası aranmaksızın işlenebilir ve kanun ve ilgili yönetmelik gereğince ilgili kurum ve kuruluşlara aktarılabilir.

• Hasta / Hastanın Yasal Temsilcisi / Hastanın Vasisi / Ayırt Etme Gücüne Sahip Olmayan Çocuk  Hastaların Ebeveynleri / Diğer Hasta Yakınları

Yukarıdaki Aydınlatma Metni’nin tamamını okudum ve kabul ediyorum.

…………………………………………………………………………………………………………

(El yazınız ile okudum anladım kabul ediyorum yazınız)

HASTA

AD/SOYAD 

İMZA…………………………………………………………………………………………….

Bu bölüm yukarıda belirtilen hasta dışındaki kişiler tarafından doldurulmalıdır.

Ad-Soyad     :

Yakınlık derecesi  :

Tarih     :

İmza                         :